Animal Rescue Chiba

• 保護犬預かりスタッフ
• 保護猫預かりスタッフ
• シニア犬預かりスタッフ
• イベントスタッフ

ご希望する活動を１つ以上お選びください。（複数選択可）
※預かりスタッフ、シニア犬預かりスタッフは、自家用車をお持ちで、
　当会の協力病院（市川市・墨田区）へお車で通院できる方のご協力をお願いします。

※イベントスタッフは、土日に開催するイベントのお手伝いができる方で、
　自家用車をお持ちで運転に慣れていて、イベント前後に物資の搬送もできる方のご協力をお願いします。

できるだけ詳しくご記入ください。

• 男性
• 女性

例：1965年1月1日
スタッフ全員加入（ARCh負担）のボランティア保険登録に必要なため、必ず生まれ年からご記入ください。

ご連絡の取りやすいPC、または携帯のメールアドレスを上にご記入ください。

上がPCでしたら下に携帯のメールアドレスを、
上が携帯でしたら下にPCのメールアドレスをご記入ください。

1. 選択して下さい 会社員 公務員 学生 自営業 会社経営･役員 団体職員 主婦 フリーター 家事手伝い 無職 その他

お申込者の携帯電話、またはご自宅の固定電話番号をご記入ください。

例：夫（50歳）長男（20歳）長女（18歳）母（75歳）
単身世帯の方は「本人のみ」とご記入ください。

• はい
• いいえ
• 反対している家族もいる

「いいえ」「反対している家族もいる」を選んだ方は、下記に反対の理由・状況をご記入ください。

1. 選択して下さい 一戸建て（持家） 集合住宅（持家） 一戸建て（賃貸） 集合住宅（賃貸）

例：3LDK　70㎡　庭あり　居住年数10年

• ペット可
• ペット不可
• ペット要相談

例：猫・雑種♂12歳（去勢済み）犬・ヨーキー♀8歳（避妊済み）
いない場合は、「なし」とご記入ください。

例：犬　20年前に実家で雑種犬を子犬から15年間飼育　老衰で看取る

ない場合は、「飼育経験なし」とご記入ください。

• 犬（6kg以下に限る）
• 犬（6kg以上も可能）
• 猫
• 預かり不可

ご希望する大きさを１つ以上お選びください。（複数選択可）
イベントスタッフのみをご希望の方は「預かり不可」にチェックをお願いします。

例：10時間（平日は朝9時〜夜7時）土日は在宅
お仕事等でご家族がご不在になる時間をご記入ください。
イベントスタッフのみをご希望の方は「なし」とご記入ください。

• 持っていて運転に慣れている
• 持っているが運転は近場のみ
• 持っているがペーパードライバー
• 持っていない

• 経験がある
• 経験がない

経験がある方は、下記に預かった経緯、預かり動物の種類などをご記入ください。

• 開設している
• 開設していない

ブログを開設している方は、下記にブログタイトルとURLをご記入ください。

• はい
• いいえ
• 可能だが最初だけやり方を教えてほしい

預かり犬･猫の性格や家庭での暮らしをブログでアピールしていただくものです。